今年1月1日，我市正式实施职工医保门诊共济保障改革，迄今已两个多月。据统计，截至3月8日，新政策已为全市30.6万人次通过门诊报销减少个人自付907.35万元，4905人次为家人共济支付82.07万元。不过，仍有不少市民对职工医保门诊共济保障制度不甚了解，甚至还有不少人觉得“个人账户的钱减少了，明摆是‘吃亏’了”，不知为什么要改革。记者为此专门采访了我市医保部门的工作人员以及部分市民，详细了解实施职工医保普通门诊共济保障制度的原因与使用政策，以及给市民门诊就医带来的变化。

激活个人账户资金，让“1+1>2”

采访伊始，市医疗保险基金管理中心待遇审核科四级主任科员彭海媛向记者介绍了一组数据：国家医保局公布数据显示，2021年，全国参保职工在医疗机构发生的费用中，在职职工平均花费2097元，退休职工平均花费8002元，后者是前者的3.82倍。在职职工住院率为9.90%，退休职工为39.50%。“退休群众和患病群众结存少、不够用，不生病的人花不出，就医需求较多的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。”彭海媛介绍说。

据了解，我国职工医保制度建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，按规定，统筹基金用于保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”方式的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。这一方面导致整体上个人账户基金积累过多，难以发挥作用，造成基金沉淀浪费；另一方面对于身患常见病、多发病和普通慢性病的患者来说，个人账户资金有限，不足以支付门诊治疗费用。

此次改革的核心，就是从原来门诊医疗费用个人积累式保障模式向互助共济式统筹保障模式转变，同时通过改革个人账户的计入方法，优化调整了统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障，进而在不增加缴费单位和个人负担的前提下，为提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平提供了资金保障，让统筹基金和个人账户呈现出“1+1>2”的效果。

统筹基金社会“大共济”，让最有需要的人受益

职工医保普通门诊共济保障制度是将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，同步改革医保个人账户的计入标准，将小部分减少计入的金额纳入统筹基金池用于门诊报销，（下转四版）